Om Pramipexol – innehåll, biverkningar och utbytbarhet

Förord

Det är mitt eget ansvar att läsa läkemedlets bipacksedel men det är även läkarnas och apotekens ansvar att informera om läkemedlet. Här tror jag att alla parter inte sköter detta fullt tillfredsställande. För min del var det nyttigt och samtidigt skrämmande att jag sedan 2012, när jag började medicinera mot Parkinsons sjukdom, inte förrän nu lusläst bipacksedeln till Pramipexol. I början tog jag Sifrol.

Genomgången kunde lika gärna varit en levodopa-tablett men nu blev det en agonist-tablett och det blev Pramipexol.

Efter genomgången ställer jag en del frågor till Per Odin, professor i Neurologi och avdelningschef på Neurologi i Lund och till Yulia Surova, leg. läkare på Neurologi i Lund samt forskare i Neurologi vid Lunds Universitet.

/Thomas Winberg

Vad är PRAMIPEXOL och vad används det för?

PRAMIPEXOL innehåller den aktiva substansen pramipexol och hör till en grupp läkemedel som kallas dopaminagonister, som stimulerar dopaminreceptorerna i hjärnan. Genom stimulering av dopaminreceptorer utlöses nervimpulser i hjärnan som kan hjälpa till att kontrollera kroppens rörelser.

PRAMIPEXOL används för att behandla symtom på Parkinsons sjukdom hos vuxna. Det kan användas enbart eller i kombination med levodopa (en annan medicin mot Parkinsons sjukdom).

Detta blir till stora delar en genomgång av vad bipacksedeln säger.

Varningar/Varningarnas varning/Biverkningar

1. Varningar

De flesta av oss som har Parkinsons sjukdom äter säkert Pramipexol eller annat namn på tabletten som Sifrol, Derinik, Mirapexin eller Obrymea mfl.

I bipacksedeln finns många varningar för tabletten och biverkningar av tabletten.

Det står under varningar att man skall prata med sin läkare om man:

• är allergisk mot Pramipexol eller något annat innehållsämne i detta läkemedel)
• om man har en njursjukdom, om man har hallucinationer
• om man har dyskinesi (onormala, okontrollerade rörelser i ben och armar)
• om man har dystoni (oförmåga att hålla kroppen och huvudet rak och upprätt)
• om man är sömnig och har episoder av plötsligt insomnande
• om man får psykosanfall eller har en svår svår hjärt- och blodkärlssjukdom eller om symtomen förvärras. Symtomen startar tidigare än vanligt och blir mer intensiva, utvecklar drifter eller begär att uppträda på ett för dig ovanligt sätt, har svårt motstå impulsen, driften eller lockelsen att utföra aktiviteter som kan skada dig själv eller andra (störd impulskontroll)
• om du får symtom som depression, apati, ångest, trötthet, svettningar eller smärta efter att ha slutat ta eller minskat dosen Pramipexol
• om du tar eller kan tänka dig att ta andra läkemedel, även naturläkemedel, som du har fått utan recept
• om du tar antipsykotiska läkemedel
• om du tar cimetidin (behandling av överskott och av magsyra)
• om du tar amantadin (behandling av Parkinsons sjukdom)
• om du tar mexiletin (behandling av oregelbundna hjärtslag)
• om du tar zidovudin (behandling av Aids)
• om du tar cisplatin (behandling av olika sorters cancer)
• om du tar kinin (behandling mot nattliga vadkramper)
• om du tar prokainamid (behandling av oregelbundna hjärtslag)
• om du tar levodopa så minska på intaget av Pramipexol, var försiktig med alkohol under behandling med Pramipexol
• om du är gravid eller tänker bli, och om barnet ammar så var extra försiktig om du tänker köra bil.

Sedan kommer på bipacksedeln ett avsnitt om hur man tar Pramipexol. Det avgör min läkare tillsammans med mig men tänk på att maxdosen är 3,3 mg/dag.

När jag har kommit så här långt av läsningen av bipacksedeln har jag så många frågetecken att jag blir snurrig och måste pusta ut och då har jag inte kommit till biverkningarna. Jag tolkar en del av varningarna även som biverkningar. Men jag väntar med frågorna.

2. Varningarnas varning.

Sluta inte att använda Pramipexol utan att först prata med din läkare. Behandlingen skall inte avslutas abrupt utan dosen skall i så fall minskas gradvis. Detta minskar risken för försämring av symtomen.

Ett plötsligt avbrott kan göra att du utvecklar ett sjukdomstillstånd som kallas malignt neuroleptikasyndrom, detta tillstånd kan innebära en stor hälsorisk. Symtomen omfattar: akinesi (bortfall av muskelrörlighet), stel muskulatur, feber, varierande blodtryck, takykardi (ökad hjärtfrekvens), förvirring, sänkt medvetandenivå (t ex koma).

Nu blir jag än mer förvirrad och börjar räkna. Jag har på 9 år ätit 8,2 kg av denna medicin. Vad har den gjort med min kropp? Hur hade jag varit utan Pramipexolen? Frågorna kommer efter nästa avsnitt.

3. Eventuella biverkningar

Om du har Parkinsons sjukdom kan du få följande biverkningar:

Mycket vanliga (kan förekomma hos fler än 10% av användarna)

• dyskinesi (onormala ofrivilliga rörelser)
• sömnighet
• yrsel och illamående

Vanliga (kan förekomma hos upp till 10% av användarna)

• starkt behov av att bete sig på ett ovanligt sätt
• hallucinationer (onormala syner, ljud eller förnimmelser)
• förvirring
• trötthet
• sömnlöshet (insomni)
• överskott av vätska, vanligen i benen (perifert ödem)
• huvudvärk
• lågt blodtryck (hypotension)
• onormala drömmar
• förstoppning
• synförsämring
• kräkningar
• viktförlust inklusive minskad aptit

Mindre vanliga (kan förekomma hos upp till 1% av användarna)

• paranoia (t ex överdriven oro för sin hälsa)
• onormal verklighetsförankring
• överdriven sömnighet under dagtid och plötsligt insomnande
• minnesförlust (amnesi)
• hyperkinesi (oförmåga att vara stilla)
• viktökning, allergiska reaktioner
• svimning
• hjärtsvikt (hjärtproblem som kan orsaka andfåddhet och svullna anklar)
• förändrad utsöndring av antidiuretiskt hormon
• rastlöshet
• dyspné (andningssvårigheter)
• hicka
• pneumoni (lunginflammation)
• oförmåga att motstå impulsen, driften eller begäret att utföra en handling som kan vara skadlig för dig själv och andra
• förändrat eller ökat sexuellt intresse och beteende, okontrollerbart överdrivet köpbeteende,
• hetsätning och delirium (sänkt medvetenhet, förvirring, verklighetsförlust).

Nu har jag läst igenom allt om varningar för tabletten och om biverkningar av tabletten och gör en egen bedömning att det är ca 10% risk att jag får biverkningar, men innan jag ställer frågor så skall vi titta på prisbilden på tabletterna, var de tillverkas och vem som säljer. Jag har valt dessa fem:

4. Priser

Samtliga utom Sifrol är inom högkostnadsbeloppet. Sifrol är utbytbart men inte under alla omständigheter. Om det fungerar med Sifrol för dig så ta reda på under vilka omständigheter du får behålla Sifrol trots att Apotekaren säger nej.

Sifrol tillverkas av och säljs av tyska Boehringer Ingelheim. Det är, vad jag kommit fram till, ett familjeägt företag.
Mirapexin tillverkas och säljs av tyska Boehringer Ingelheim. Troligt att familjen äger här också, dvs inte enbart tillverknings- och försäljningsrättigheten.
Derinik tillverkas av ett grekiskt bolag, Pharmaten S.A, och säljs av ett isländskt bolag, Actavis Group PTC.
Oprymea tillverkas i Slovenien av KRKA och i Tyskland av TAD Pharma GmbH och godkända att sälja är KRKA.
Pramipexol tillverkas i Tyskland, Nederländerna, Italien, Danmark, Irland och på Malta av sex olika bolag som också är godkända för försäljning.

Nu äntligen – Frågor till Per och Yulia

Per Odin, professor i Neurologi och avdelningschef på Neurologi i Lund

Yulia Surova, leg. läkare på Neurologi i Lund samt forskare i Neurologi vid Lunds Universitet.

Varför är det så stor prisskillnad? Är Sifrol, Mirapexin och Oprymea så mycket bättre (eller mindre dåliga) än Derinik och Pramipexol? Det mesta av innehållet i tabletterna är lika men kan ni peka på  något som avviker markant från den ena tabletten till den andra?

Svar: På läkemedelsverkets hemsida kan man läsa mycket om dessa saker. Där lär vi oss bland annat följande:

Läkemedelsverket beslutar vilka läkemedel som är utbytbara och publicerar en lista över grupper av utbytbara läkemedel. Läkemedel i samma grupp kan bytas mot varandra men inte mot läkemedel som ingår i andra grupper. Utbytbarhetslistan uppdateras regelbundet och den aktuella listan publiceras på Läkemedelsverkets webbplats.

Att läkemedel är utbytbara innebär att de är medicinskt likvärdiga.

Utbytbara läkemedel måste:

• innehålla samma verksamma ämne i samma styrka
• ha samma beredningsform
• vara terapeutiskt ekvivalenta.

 Apoteken är enligt lag skyldiga att erbjuda byte från det läkemedel som står på receptet.

Byte görs till ett medicinskt likvärdigt läkemedel som:

• har lägst pris
• är tillgängligt
• ingår i högkostnadsskyddet.

 Läkemedlen kan ha olika namn och olika utseende. Det kan också finnas skillnader i produktinformationen (produktresumé och bipacksedel), men de skillnaderna innebär inga medicinska skillnader.

Läkaren kan markera på receptet att utbyte inte ska ske. Även apotek och kund kan neka till utbyte.

Skälet att man byter är för att hålla nere kostnaderna.

Man byter normalt sett inte ut preparat där det är viktigt att patienten får exakt rätt mängd, ex v läkemedel mot epilepsi.

Av detta framgår att innehållet i aktuella tabletter skall vara likvärdigt. Priset sätts av företagen och att ett preparat är dyrare betyder inte att det är bättre.

Jag äter 2,8 mg Pramipexol om dagen och innan jag tittade på tillverkningsländer och försäljningsländer så bedömde jag risken till 10% att jag skulle få biverkningar. De Pramipexol jag äter är tillverkade på Malta och säljs av ett bolag på Malta. Det är 3 år sedan bipacksedeln uppdaterades. Var går gränsen för när tiden går ut för en bipacksedel?

Hur håller ni er uppdaterade på vad Apoteken säljer? Vem har ansvaret om   patienten får tabletter som inte längre är godkända och patientens risk för biverkningar ökar och livskvaliteten försämras^?

Svar: Bipacksedel uppdateras vid behov. Bipacksedel kan man ofta även hitta på fass.se

Vi hämtar i regel vår information från fass.se. Rörande utbytbarhet kan vi hämta information på läkemedelsverkets hemsida. Om vi finner det viktigt kan vi markera på receptet att läkemedlet inte får bytas ut. Om vi inte gör det får vi räkna med att apoteket kan byta preparat enligt ovan. Apoteket kan emellertid bara byta till preparat som Läkemedelsverket anser likvärdiga. Icke godkända preparat kan man inte byta till. För att få ett preparat som inte är godkänt i Sverige, krävs att läkaren skriver en licensansökan, vilken ska godkännas av Läkemedelsverket. Licensansökan godkänns i regel inte om det finns ett likvärdigt preparat som är godkänt i Sverige.

Yrsel och dålig balans är vanligt förekommande bland Parkinsonsjuka. Hur stor del beror på själva sjukdomen och hur stor del beror på medicinens biverkningar?

Svar: Det är riktigt att yrsel och framför allt balansstörning kan framkallas av både sjukdomen i sig och läkemedel mot sjukdomen. Vad som är orsaken måste bedömas individuellt i varje fall. Detta kan innebära att man också måste göra en viss utredning av patientens yrsel/balansstörning. Är man sedan osäker så får man eventuellt pröva att trappa ner dosen av eller avsluta medicineringen med ett misstänkt preparat (och eventuellt återinsätta detsamma om man inte får önskad effekt). Man kan också byta mellan olika preparat om man tror att det handlar om biverkningar.      

Agonisterna gör en hel del nytta trots risken att drabbas av biverkningar. Hur hade livet varit för en person utan dessa agonister? Eller finns det alternativ?

Svar: Agonisterna har en effekt som liknar L-dopa´s effekt, men den är inte lika stark som L-dopa´s effekt. Agonisternas huvudsakliga fördel är att de i regel har längre halveringstid och därmed längre effekt. De ger så att säga ett skyddsnät så att patienten inte blir lika dålig som han/hon annars skulle bli vid tidpunkter då L-dopa har ringa eller ingen effekt. Om man kombinerar L-dopa behandlingen med en agonist klarar man sig också med mindre mängd L-dopa, vilket kan ha fördelar avseende dosberoende biverkningar av L-dopa, inte minst risken för att få fluktuationer i L-dopa effekt (”motoriska fluktuationer”) respektive överrörlighet (”dyskinesier”).

När ni ordinerar en patient en agonist, vad fäller avgörande om det blir den ena sorten eller den andra?   

Svar: Det är komplext. Det är mycket som har betydelse:

1. Graden av effekt på olika motoriska och icke-motoriska symtom (dokumenterat i studier; till exempel positiv effekt på depression och tremor med pramipexol, positiv effekt på sömn med rotigotin osv.)
2. Biverkningsmönster (möjligen mindre risk för impulskontrollstörningar med rotigotin än pramipexol och ropinirol osv.).
3. Sättet preparatet ges (en del patienter föredrar plåster framför tabletter och omvänt).
4. Pris.                                      

Hur gör ni en helhetsbedömning av en patient? Vilka mediciner behövs i början, efter 5 år eller efter 10 år? Hur ofta hinner ni träffa en patient? Cirka 1/3 av Parkinsonsjuka träffar aldrig en specialist.

Svar: För att vi ska få en så fullständig bild som möjligt av en patient är det en stor fördel om patient eller anhörig före besöket hos läkaren matar in information om patientens tillstånd i Parkinsonregistrets modul för egen registrering. Där fyller man i ett antal skalor kring motoriska och icke-motoriska symtom och livskvalitet samt medicinering. På www.neuroreg.se finner man information om hur man gör. Med den här faktabasen blir det mycket lättare för läkare och sköterska att ge råd om behandling.

Medicineringen är väldigt individuell. Generellt sätt är tendensen att använda huvudsakligen L-dopa hos äldre patienter och kombinationer av L-dopa med dopaminagonister, COMT-hämmare och MAO-B hämmare hos yngre patienter. När tablett och plåster-behandlingarna får ojämn effekt får man så överväga djupelektrodstimulering och pumpterapier (L-dopa och apomorfin- pumpar). Dessutom behövs ofta specifik behandling av icke-motoriska symtom, till exempel antidepressiva medel vid depression.

Att behandla Parkinson bra är komplext och det krävs en kontinuerlig uppföljning då sjukdomen ju utvecklas vidare. Socialstyrelsen föreslår minst 2 besök per år till Parkinsonkunnig läkare – men det är ont om neurologer, så detta hinns i många fall inte med. Det är en allvarlig brist att inte alla kan skötas av specialist.

Antag att patienten läst att Pramipexolen som patienten tar inte längre är godkänd för försäljning utan vill byta. Hur går övergången till?

Svar: Då får patienten ett utbytespreparat – i det här fallet Pramipexol från en annan tillverkare – enligt vad vi beskrivit under din första fråga. När läkaren nästa gång skriver recept blir det också ett annat likvärdigt preparat.

Var står forskningen idag? Något som forskarna verkligen tror på? Du nämnde, Per, på Världsparkinsondagen att en del av forskningen inriktar sig på att sjukdomen uppstår i mag- tarmkanalen och att sjukdomen börjar 10-20 år innan den visar sig.

Svar: Det här är en jättefråga – jag skulle vilja säga att de viktigaste målen (”unmet needs”) inom Parkinsonforskning och klinik för närvarande är följande:

1. Nummer 1: Neuroprotektion – möjlighet att sakta ner eller stoppa sjukdomsprocessen. Detta blir en ”gamechanger”.
2. För att nå detta behöver vi bättre djurmodeller av sjukdomen, som närmare efterliknar den verkliga sjukdomen
3. Vi behöver antagligen också en ännu bättre förståelse för varför och hur sjukdomen utvecklas och sprider sig i nervsystemet.
4. Vi behöver också ännu bättre biomarkörer – för att upptäcka och diagnostisera Parkinson korrekt så tidigt som möjligt och för att kunna mäta sjukdomens fortskridande
5. Men vi behöver också bättre behandlingar för symtomen. Ytterligare förbättrade metoder för att hantera motoriska symtom, inklusive fluktuationer i effekten av medicinen. Pumpbaserade terapier och Djupelektrodstimulering, DBS, har inneburit ett stort steg framåt. Dessa metoder kan fortfarande förfinas ytterligare. Kanske kommer vi också att se helt ny teknik, som stamcellstransplantation.
6. Förbättrad metodik för att hantera icke-motoriska symtom
7. När det gäller vård: Förbättrad kapacitet för tvärvetenskaplig vård – läkare ensam räcker inte för optimal vård – vi behöver Parkinsonsjuksköterskor, specialiserad personal för sjukgymnastik, arbetsterapi, talterapi, psykiatri, sexologi och sociala problem. Vi behöver mer resurser här – mycket mer resurser – inte minst

Hur ser medicineringen ut för en Parkinsonsjuk om 10 år?

Svar: Jag tror att man kommer att ha mer preparat som följer principen kontinuerlig dopaminerg stimulation; det vill säga mer långverkande tabletter/plåster samt en flitigare användning av pumpbaserade terapier, med mindre och smartare pumpar. Jag hoppas också att vi kommer att ha mer effektiva terapier för de icke-motoriska symtomen.

Slutligen en personlig fråga: 

Vad gör du om 5 år, Per?

Då börjar det närma sig pension. Men om hälsan tillåter hoppas jag kunna fortsätta med Parkinson forskningsmässigt och kliniskt ett bra tag till. Jag kan inte tänka mig en mer stimulerande uppgift

Vad gör du om 5 år, Yulia?

Jag kommer att fortsätta följa upp mina Parkinsons patienter, men jag kommer även att ägna tid åt patienter med huvudvärk och nu även med stroke i akut period, p g a generationsbyte på Neurologen i Lund.

Tusen tack för att ni ställde upp! Svaren är oerhört nyttiga för oss, Parkinsonsjuka som anhöriga, att känna till. Och ni skall veta att vi som organisation och som medlem i denna uppskattar och värdesätter den öppna kontakten vi har med varandra.

För Parkinson Skånes räkning
Thomas Winberg