Behandling av motoriska symtom

Terapi tidig fas – bakgrund

• • All behandling av Parkinsons sjukdom är symtomlindrande.
  • Det finns ännu ingen behandling som visats upphäva eller dämpa nervcellsbortfallet.
  • Tidpunkten för när behandlingen skall starta har varit föremål för långvarig diskussion.
    Uppfattningen är att det inte gynnar patienten att fördröja behandlingsstart och att behandling därför bör initieras så snart patienten uppvisar behandlingsbara motoriska symptom med negativ effekt på livskvalitet.
  • Hypokinesi (nedsatt eller långsam rörelseförmåga i kroppsmuskulaturen) är vanligen det mest handikappande symtomet, medan vilotremor (darrningar som kommer när kroppen är stilla eller darrningar som uppkommer när man försöker utföra en rörelse) ofta stör anhöriga mer än patienten.
  • Flera studier har gjorts för att utvärdera om det har betydelse vilken behandling man startar med. Sammantaget förefaller det som att start med levodopa har ett totalt sett något mer gynnsamt utfall, åtminstone för patienter i lite högre åldrar.
  • Patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom, den vanligaste formen av Parkinsons sjukdom, har även efter många år en gynnsam effekt av L-dopa mot parkinsonismen. Den enskilda dosens effekt blir däremot vanligen kortare och marginalen till biverkningar minskar med sjukdomens progress.
  • Symtomfluktuationer börjar vanligtvis uppträda efter 3 – 7 års sjukdom och det man först kan notera är off-symtom (otillräcklig medicineffekt) vid uppvaknande och dosglapp 5 – 6 timmar efter intagen levodopados (effekten av medicineringen blir kortare), även ofta perioder med hyperkinesier (överrörlighet; för mycket medicineffekt). Inom loppet av några år kan detta utveckla sig till ytterligare kortare effekt av medicineringen (nedåt knappa 2 timmar). Överrörligheten ökar.

Terapiråd – yngre patient (<50 år)

Diagnostik och terapistart av mycket unga patienter (<40 år) med misstänkt PS bör ske av läkare med speciell förtrogenhet med denna grupp av patienter, i första hand neurolog med specialintresse för rörelsestörningar.

Är symtomen lindriga kan förstahandsmedlet vara en dopaminagonist, MAO-B hämmare eller levodopa i låg dos. Rasagilin i monoterapi är inte subventionerat i dagsläget. Valet av behandling skall i första hand styras av vilka symtom som besvärar patienten mest. Vid levodopabehandling av unga patienter skall man vara medveten om att risken för att utveckla hyperkinesi är relativt hög. För bästa effekt av farmakologisk behandling rekommenderas att den kombineras med riktad rehabilitering, särskilt fysioterapi och fysisk träning, redan tidigt i sjukdomsförloppet.

En strategi är att sträva efter en start med ett medel, att relativt tidigt börja med kombinationsbehandling med dopaminagonist, levodopa med COMT-I och MAO-B-I, med var för sig relativt låga doser, men med farmakologiskt överlappande halveringstider och behandlingseffekter. Någon EBM-information om att denna strategi är framgångsrik i att minska riskerna för utvecklandet av komplikationer respektive i att bevara funktionen finns inte, men i en sentida studie (PD-MED, Lancet 2014) där denna princip tillämpats var frekvensen av hyperkinesier klart lägre än i tidigare historiska material med mer monoterapi levodopa.

Hypokinesi/bradykinesi är vanligen det mest handikappande symtomet. När symtom som förorsakas av hypokinesi (till exempel nedsatt finmotorik i handen, bristande medrörelser av armen, korta steg) går i regress, indikerar detta en lämplig första medicineringsnivå för levodopa. Tremor kan då fortfarande kvarstå i viss mån, men dessa besvär minskar erfarenhetsmässigt med tiden även om behandlingen inte ändras. Är tremor mycket besvärande kan tillägg av dopaminagonist göras. DBS bör övervägas vid farmakologiskt terapiresistent tremor.

Terapiråd – patient i åldersmässigt mellanperioden (50-75 år)

Redan lindriga symtom bör föranleda farmakologisk behandling eftersom de oftast redan har någon negativ effekt på livskvalitet. Man bör beakta att icke-motoriska symtom också kan förbättras av behandling och att dessa ofta har stor effekt på livskvalitet. Förstahandsmedel är ofta levodopa i låg dos (≤400 mg delat på 3 – 4 doser).

Beroende på symtomprofil och förutsatt avsaknad av riskfaktorer för beteende- eller kognitiv påverkan kan dopaminagonist vara ett likvärdigt alternativ. Även MAO-B hämmare kan användas som första behandling vid milda symptom. På sikt strävar man även här mot en kombination av de olika läkemedelsgrupperna.

Uppmuntra till fysisk träning och antistressteknik. Hänvisa patient till fysio- och arbetsterapi och undersök eventuellt hjälpmedelsbehov. Om svag eller utebliven effekt – ta ställning till om det finns depressiva besvär som hindrar effekt och omvärdera även diagnosen.

Terapiråd – äldre patient (>75 år)

Diagnostik av Parkinsons sjukdom hos äldre patienter bör enligt rekommendationer i de nationella riktlinjerna främst handläggas av neurolog eller geriatriker, om man har erfarenhet av sjukdomen.

Olika sjukdomar tilltar med stigande ålder och är ett problem som måste beaktas både vid diagnostik och behandling av en äldre patient som misstänks ha Parkinsons sjukdom. Diagnostiska problem kan också uppstå hos en äldre person med stela leder, tremor, avtagande minnesfunktioner m m. Läkemedel mot Parkinsons sjukdom kan ha god effekt också i högre åldrar under förutsättning att man beaktar de ökade riskerna för biverkningar och hur man påverkas överlag.

Hypokinesirelaterade symtom (minskad kroppslig rörelse eller aktivitet) är de mest funktionshindrande symtomen hos äldre liksom hos yngre. God rörelseförmåga kan vara helt avgörande för möjligheten till en oberoende livsföring, särskilt påtagligt för den äldre patienten. Av alla tillgängliga läkemedel mot Parkinsons sjukdom har levodopa störst möjlighet att reducera hypokinesi och vanligen lägre risk för biverkningar än övriga farmaka. Behandlingen i tidig fas hos en äldre parkinsonsjuk patient med funktionsinskränkande hypokinesi bör därför vara monoterapi (enbart en åtgärd) med levodopa. För en patient med mild symtom kan även behandling med MAO-B-hämmare eller dopaminagonist tillämpas.

Artikeln är ett kortfattat utdrag från Swemodis riktlinjer om behandling av motoriska symtom.
Professor Per Odin, sekreterare i Swemodis, har godkänt utdraget.

Av Thomas Winberg